All. 3
“Schema” pre iscrizione  

Al Comune di Jelsi

OGGETTO: “Modulo di prescrizione al Servizio all’Infanzia ___________________________ per l'anno educativo 2023-2024 

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________, in qualità di genitore (esercente la responsabilità genitoriale) del bambino/a ____________________________________________, nato/a ___________________ il ___/___/________, residente/domiciliato nel comune di _________ all’indirizzo _____________________________ tel. ___________________ cell. ________________________,
CHIEDE

che il/la proprio/a bambino/a sia ammesso/a a frequentare 
□ il Servizio all’Infanzia Micronido;
da attivare per l’anno educativo 2023 - 2024.
A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e delle conseguenze di natura penale in caso di dichiarazioni mendaci

□ di essere a conoscenza dell’obbligo di contribuire al costo del Servizio per tutti i mesi di attivazione secondo le modalità indicate: 

□ per il servizio con orario da 5 a 6 ore per 5 giorni a settimana è prevista una contribuzione fissa, mensile a bambino, pari ad euro 50,00 e una contribuzione variabile, mensile a bambino, pari a non meno di euro 50,00 da versare in ragione dell’ISEE familiare presentata nel 2022 come indicato nella seguente tabella:
Valore ISEE	Percentuale     applicata	Quota compartecipazione
mensile	
 ISEE < 4.000,00	0%	‐	
 da 4.001,00 a 6.500,00	15%	€ 7,50	
 da 6.501,00 a 9.000,00	30%	€ 15,00	
 da 9.001,00 a 11.500,00	45%	€ 22,50	
 da 11.501,00 a 14.000,00	60%	€ 30,00	
 da 14.001,00 a 16.500,00	75%	€ 37,50	
 ISEE > 16.501,00	100%	€ 50,00	

oppure:
□ per il Servizio con orario da 7 a 9 ore per 5 giorni a settimana una contribuzione fissa mensile a bambino, pari ad euro 80,00, e una contribuzione variabile pari ad almeno euro 80,00 mensile a bambino, da versare in ragione dell’ISEE familiare presentata nel 2022 come indicato nella tabella seguente:
Valore ISEE	Percentuale
applicata	Quota compartecipazione
mensile	
ISEE < 4.000,00	0%	‐	
da 4.001,00 a 6.500,00	15%	€ 12,00	
da 6.501,00 a 9.000,00	30%	€ 24,00	
da 9.001,00 a 11.500,00	45%	€ 36,00	
da 11.501 a 14.000,00	60%	€ 48,00	
da 14.001 a 16.500,00	75%	€ 60,00	
ISEE > 16.501,00	100%	€ 80,00	

□ le quote di compartecipazione, come sopra determinata, sarà versata al soggetto realizzatore all’inizio di ciascun mese - entro il decimo giorno del mese;
□  di essere a conoscenza che le quote  di compartecipazione delle famiglie potrebbero subire variazioni in aumento,  qualora il contributo regionale concesso dovesse risultare insufficiente a coprire il costo del servizio;
□ di non aver sottoscritto altre pre-iscrizioni ad altri servizi per la prima infanzia.

Si allega :
□  Copia ISEE in corso di validità
□  Documento di riconoscimento del genitore in corso di validità

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        (data)                                                                                           

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(firma per esteso del dichiarante)

Autorizza il trattamento dei dati personali presenti nella dichiarazione resa ai soli fini della evasione della istanza, ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

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             (data)                                                                                           

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(firma per esteso del dichiarante)